Pérdidas gestacionales: nuevas esperanzas

Entre un 10 y un 20% de los embarazos no llegan a un final feliz. Para el 2,5% de las mujeres, esta pérdida se repite una segunda vez. Y para un 1% la pesadilla vuelve una tercera e incluso una cuarta, una quinta... Un 1% no parece demasiado, pero sí lo es. De hecho, los especialistas acostumbrados a desentrañar los misterios de nuestra fertilidad (ginecólogos, hematólogos...), aseguran que esas pérdidas recurrentes tienen una incidencia superior a lo que cabría esperar si en ellas solo interviniera el azar (en ese caso, se reducirían a un 0,3%). O lo que es lo mismo, detrás de cada una se esconde un motivo.

Lamentablemente, esos mismos especialistas aún no son capaces de poner nombre a todas las causas que pueden dar al traste con un embarazo. De hecho, en la mitad de los casos, los médicos están tan perdidos como las mujeres que los sufren, porque todo parecía ir bien, pero al final sale mal.

Sin embargo, hay razones para contemplar el vaso medio lleno, porque para en el otro 50% de los casos empieza a haber una explicación. Y en algunos casos, solución, si se pide ayuda a tiempo. "Tras sufrir un aborto, el riesgo de padecer otro es de un 16% y, tras dos, de un 25%. Aunque algunas guías médicas siguen indicando que hay que iniciar las exploraciones tras una tercera pérdida, la evidencia demuestra que eso no aumenta la posibilidad de encontrar la causa, por lo que ahora recomendamos hacer un estudio tras sufrir solo dos abortos", explica la dra. Loreto López, ginecóloga de la clínica Ginefiv.

Y no es el único baremo que está cambiando a la hora de afrontar estas pérdidas. Clásicamente, el aborto de repetición se había definido como sufrir tres o más pérdidas gestacionales anteriores a la semana 20 del embarazo. "Pero en la actualidad el término que gana más adeptos es el de pérdida gestacional repetida, en el cual incluiríamos partos inmaduros, embarazos que no llegan a término, abortos bioquímicos y pérdidas del segundo trimestre", enumera la dra. López. La edad es un riesgo por sí mismo.

Y, en España, cada vez tenemos hijos más tarde. Cuando la madre llega a los 40 años, la posibilidad de que el embarazo se pierda de forma espontánea sube hasta un 40%, y entre los 43 y los 44 años llega al 60%. Pero este es un problema complejo, que casi nunca obedece a una única causa. Estos son los sospechosos habituales.

Se calcula que entre el 60 y el 70% de las pérdidas que se producen durante el primer trimestre están relacionadas con que el embrión sufría alguna alteración en sus cromosomas. "Existe una relación entre la edad materna y la causa genética. En mujeres por encima de los 40 años nos encontramos con embriones anómalos en más de un 60% de los casos", asegura la dra. Loreto López.

El factor uterino supone entre un 10 y un 15% de estos casos. "Un tabique dentro del útero, tener adherencias de intervenciones quirúrgicas anteriores... Hay varios factores anatómicos que pueden causar este problema, aunque las malformaciones del útero son las más comunes y, normalmente, tienen solución", asegura la dra. Gaitero. La capacidad del útero de distenderse, crecer y de cerrar el cérvix, los miomas y las endometritis (una infección del endometrio) también son causas probables.

Son desórdenes de la coagulación de la sangre que producen un incremento del riesgo de desarrollar coágulos (trombosis). Estos desequilibrios de la coagulación, que tienen una prevalencia estimada en la población de entre un 10 y un 15%, pueden aparecer espontáneamente en un momento de la vida y/o ser hereditarios. Lo peor es que muchos de los afectados no saben que padecen este problema y las embarazadas portadoras de una trombofilia tienen mayor riesgo de que su embarazo no prospere.

Nuestras propias defensas están detrás de dos de cada 10 casos de pérdidas gestacionales, cuando el resto de pruebas indican que nada debería estar fallando, pero lo hace.

"Nuestro sistema inmune está diseñado para que ataque a todo lo que le resulte extraño y así nos defiende de los agentes patógenos del exterior. Desde ese punto de vista, un embrión también es algo extraño, porque al menos el 50% de su ADN proviene del padre, pero el sistema inmune permite que viva dentro de la mujer durante nueve meses, y cómo lo consigue sigue siendo un misterio", explica la dra. Aurea García, especialista en inmunología y directora del laboratorio de Sanitas Reproducción. Las defensas, por lo tanto, se adaptan al feto para tolerarlo.

Pero en ocasiones, esa adaptación no se lleva a cabo correctamente, se malogran los embarazos y las mujeres acuden a pedir ayuda a las clínicas de reproducción asistida... aunque hasta ahora esa ayuda se quedaba corta. "Antes, estos casos estaban sin diagnosticar ni tratar. Eran mujeres en las que el resto de pruebas daban bien y no veíamos dónde estaba el problema. Resultaba descorazonador para las pacientes decirles que todo estaba bien, pero que no lográbamos un embarazo a término. Ahora sabemos que el problema pueden ser sus propias defensas", resume la dra. García.

Existen varias alteraciones del sistema inmunológico que pueden comprometer un embarazo, una lista que crece día a día, al mismo ritmo que las investigaciones, pero que tiene sus propios greatest hits.

"Los anticuerpos antitiroideos aparecen hasta en un 20% de los casos. Cuando son positivos aumenta el riesgo por cuatro. Y la serología de enfermedad celíaca también es importantísima, porque está detrás de hasta un 14% de los fallos de implantación recurrente, tres veces más que la población general", enumera la dra. Silvia Sánchez-Ramón, jefa de la Unidad de Inmunología del Hospital Ruber Internacional.

Las últimas en incorporarse en esta lista de defensas descontroladas son las células NK (natural killer, asesinos naturales). En un 30%-60% de las pacientes que sufren fallos de implantación recurrentes están asociados a una expansión de estas células.

Las NK son células muy eficaces en la defensa frente al cáncer y los virus. "Están en contacto directo con el embrión desde el principio. Si están bien reguladas, permiten el embarazo e incluso ayudan al embrión a crecer. Pero si están mal reguladas, lo atacan porque lo confunden con un tumor y actúan en consecuencia. Lo machacan", explica la dra. García.

Ante estos casos, el objetivo de los inmunólogos es conseguir el beneplácito de las NK para que el embarazo siga adelante. Y para ello cuentan con dos opciones de tratamiento que "modulan" las defensas: los corticoides y las gammaglobulinas (unas proteínas del plasma sanguíneo que actúan como anticuerpos).

"Los corticoides es la opción más clásica y económica, pero tiene algunas contraindicaciones en el embarazo. Las infusiones de gammaglobulina, un producto hemoderivado que se administra cada tres semanas por vía intravenosa en el hospital, son más caras, pero también más efectivas", concluye la dra. García.